是否同意公开：（是）
办理结果：（A）类
廊医保承办字〔2022〕4号
对廊坊市第八届政协委员会第二次会议
第3057号提案的答复
王娟委员：
您提出的“关于开放我市城乡居民医疗保险门诊统筹的建议”已收悉，现答复如下：
一、促进分级诊疗，合理引导就医流向
（一）建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹
为减轻城乡参保居民普通门诊医疗费用负担,根据河北省医疗保障局、财政厅、国家税务总局河北省税务局《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（冀医保发〔2019〕16号）要求，我局制定了《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法（试行）》（廊医保发〔2020〕53号）。文件规定，“对参保居民在定点乡镇卫生院（含政府举办的承担与乡镇卫生院同样基本公共卫生服务职能的实行零差率的一级医疗机构）、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心（站），发生的政策范围内门诊医疗费用（不含门诊特殊疾病费用），列入城乡居民门诊统筹支付范围。参保居民发生的政策范围内的门诊医疗费用超过50元部分，由基本医疗保险基金按50％比例报销，年度最高支付限额为60元。”已于2021年1月1日起施行。
由于我市城乡居民医保基金筹资水平较低，重点保障基本医疗需求，目前城乡居民门诊统筹待遇不高，保障功能仍需完善。我局将根据医保基金结余情况、承受能力，参考其他地市相关待遇政策，科学模拟测算，逐步调整优化我市医保待遇政策，更好满足人民群众看病就医需求。
（二）提高基层医疗卫生机构医保报销比例
根据河北省医疗保障局《关于进一步调整规范不同级别医疗机构住院报销比例的通知》（冀医保函〔2020〕157号）文件要求，合理设定我市城乡居民不同级别医疗机构报销比例。目前我市参保城乡居民住院起付标准和报销比例都向基层医疗机构倾斜，具体标准如下：起付标准一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构700元、三级医疗机构1500元；政策范围内医保基金支付比例一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%。
二、积极推进城乡居民基本医疗保险全民参保工作，扩大筹资规模
近年来，我市积极推进基本医疗保险全民参保工作。2022年度全民参保工作开展以来，我市坚持“政府主导，部门协作，市县联动，齐抓共管”的工作格局，坚持高起点谋划、高质量推进、高标准落实。着重在创新宣传方式、优化宣传内容方面下功夫。线上通过部门官网、抖音小视频、微信朋友圈广告、短信、电视滚动字幕等渠道，线下利用入户宣传、阵地宣传、悬挂横幅、张贴海报、公交车体广告等方式开展宣传。针对筹资标准提高，青壮年、学生等群体参保意愿低的现象，重点宣讲“医疗水平不断增长，待遇保障不断提高”“基本医保能防范和化解家庭风险”等内容，发动群众及时参保缴费，调动城乡居民参保积极性；2021年我市建立起了全民参保数据库和城乡居民医保四级征缴管理平台，真正做到参保工作有台账、底数清、有抓手，全力推进应保尽保，扩大筹资规模。
三、我市医保基金审计及监管工作
城乡居民医疗保险基金作为老百姓的“保命钱”，是审计监督的重中之重，市审计局非常重视，在医疗保险基金上安排了多次审计。应用大数据审计为基金安全运行提供支撑，同时关注基金结余情况，根据风险水平测算基金支付能力水平。还将继续根据基金使用、结余情况等，合理提出审计建议，为百姓看病用药保驾护航。
市医保局成立后，一直将打击欺诈骗保作为重点工作，通过开展全面排查整治、打击“三假”专项行动、交叉互查、飞行检查、日常监管稽核等一系列专项行动，基金监管工作取得初步成效，定点医疗机构违规收费、乱收费等问题得到了有效遏制，但因医疗行为过于专业，降低标准住院、过度检查、过度医疗等问题仍然是监管难点，目前我局正在加强与卫健、市场监管、公安部门等开展合作，由卫健部门对医疗行为进行认定，对医疗机构过度检查、过度诊疗、降低住院标准等问题进行整治，引入进销存管理，向国家医保局提交建议，引入药品电子监管码，严查回流药问题，同时与市场监管局开展合作，打击倒卖药品行为，对骗取医保基金的违反犯罪行为，符合移送条件的，全部移送公安部门进行处理。
对于您提出的“探索建立与城乡居民收入挂钩的筹资机制”建议，由于国家、省每年下发文件确定城乡居民医保筹资标准，市级无此项工作权限。如2020-2022年度，城乡居民医保筹资标准分别为800元/年/人，860元/年/人，900元/年/人，我市严格按照省级要求组织落实。
廊坊市医疗保障局
2022年7月15日
领导签发：李 涛
科室联系人:张仲青 0316-2052083
办公室联系人：赵蒙蒙 0316-2360170
抄送：市政协提案委员会，市政府办公室，市发展和改革委员会，市审计局。