按照《廊坊市医疗保障局关于贯彻落实<河北省医疗机构医疗保障定点纳入评估实施细则><河北省零售药店医疗保障定点纳入评估实施细则>的通知》（廊医保发[2023]15号）、《廊坊市医疗保障局关于发布全市2023年度新增医保定点医药机构布局计划的通知》等相关文件要求，现就开展申报市本级2023年医疗保障定点医药机构工作通知如下：

一、申报条件

自愿承担廊坊市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊、住院定点医药机构服务，且符合《廊坊市医疗保障局关于调整门诊定点医疗机构纳入评估指标的通知》（廊医保函[2022]7号）和《廊坊市医疗保障局关于贯彻落实<河北省医疗机构医疗保障定点纳入评估实施细则><河北省零售药店医疗保障定点纳入评估实施细则>的通知》（廊医保发[2023]15号）等文件规定条件的医药机构，可以向廊坊市医疗保险管理中心提出申请并按要求提交申报材料。

二、申报范围

廊坊市市区内由廊坊市行政审批局颁发《医疗机构执业许可证》的医药机构。

三、申报时间

2023年10月20日至2023年10月31日。

四、申报材料

1、承诺书；

2、定点医疗机构申请表；

3、医疗机构执业许可证、营业执照或民非证书复印件和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

4、法定代表人征信报告；

5、科室设置一览表；

6、房屋权属证书或租赁协议书；

7、职工花名册（需附员工近3个月的银行工资流水及城镇职工医保及养老保险缴费证明）；

8、员工劳动合同复印件；

9、医护人员资质证书复印件；

10、药品、医用耗材及诊疗项目价格表；

11、医用设备清单及收费标准；

12、与医保相对应的内部管理制度及财务管理制度文本；

13、与医保有关的信息系统相关资料；

14、纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告。

申请纳入医疗保障定点的医药机构需按照规定的内容，在规定的时间内提交真实、合法、有效的申请材料，逾期不予受理。

五、材料受理

廊坊市广阳道114号廊坊市医疗保险管理中心大厅8号窗口

咨询电话：0316-2227953

六、资料下载

邮箱：lfybzjk@163.com

密码：2227130

廊坊市医疗保障局

2023年10月11日