是否同意公开：（是）
办理结果：（B）类
廊医保承办字〔2021〕1号
对廊坊市第七届人民代表大会第七次会议
第24号建议的答复
吴国华代表：
您提出的关于“关于医保基金科学管理的建议”的建议收悉，现答复如下：
一、关于政策制定
为健全和完善城镇职工和城乡居民医疗保障体系，切实保障参保人员医疗需求，提高我市医疗保障待遇水平，我局按照《关于进一步规范医疗保险相关政策的通知》（冀医保字〔2021〕7号）、《河北省医疗保障局关于进一步调整规范不同级别医疗机构住院报销比例的通知》（冀医保函〔2020〕157号）、《河北省医疗保障局关于进一步规范异地就医住院直接结算备案管理与医保待遇政策等有关事宜的通知》（冀医保函〔2020〕178号）、《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（冀医保发〔2019〕16号）、《关于建立统一城乡居民基本医疗保险制度的意
见》（冀政发〔2017〕5号）等相关文件规定制定我市医保政策。
二、关于完善医保结算周期
一是我局与财政局联合印发《廊坊市基本医疗保险预付周转金实施办法》（廊医保字〔2020〕12号），医保经办机构原则上向未纳入医联体的二级及以上医保定点医疗机构拨付基本医疗保险预付周转金。就医人员较多且未纳入医联体的乡镇卫生院也可申请预付周转金，用于医疗费用周转支出。2021年3月底前，我市已向城乡居民50家定点医疗机构、城镇职工15家定点医疗机构拨付周转金。由于系统切换期间，新系统月结算功能尚未落地，造成医疗机构资金压力大，为保证定点医疗机构正常运行，我市已预拨2021年1-3月的医疗费用。
二是按照省医疗保障局《河北省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（冀医保字〔2020〕36号）要求，我局优化审核结算流程，对基本医疗保险定点医药机构的费用结算，尽最大努力不超过30个工作日。
三、医保支付方式改革
（一）实施区域总额预算管理。
2017年城乡居民医保整合以来，我市连续3年出现城乡居民医保基金当期收不抵支，部分县（市、区）动用了历年累计结余后仍出现基金净透支。以收定支、收支平衡、略有节余既是医保基金管理的要求，也是医保制度可持续的基础。在全民参保的时代，医保定点医疗机构不可能脱离医保基金筹资水平、筹资增速的限制单纯地谈发展。支付方式改革就是要解决医疗保障的有限性与就医需求的增长与医疗机构的发展之间的矛盾。全面实施区域总额预算，是医保支付方式改革的基础，也是医保制度行稳致远的“压舱石”和“稳定器”。
2020年，我市全面开展区域总额预算管理，以县（市、区）为单位分别记账，实行“总额控制、按月结付、年终决算、合理超支分担”，各县（市、区）独立编制医保基金预算，对医保基金预亏部分，由市统筹基金和县级财政在编制基金预算时予以安排；各统筹区对定点医疗机构实行总额预算管理，促进医疗机构主动控制医疗费用不合理增长，2020年已取得明显成效。从2019各县（市、区）均收不抵支，扭转为已有固安、文安、安次3个县（区）实现了基金略有结余，其他的县（市、区）缺口明显收窄，预计全市今年基金有望实现收支基本平衡。
（二）全面推进区域点数法总额预算和按病种分值付费改革。
深化医保支付方式改革是医改的关键环节，也是维护基金安全的迫切需要。通过医保支付方式改革，可以引导、促进医疗机构规范服务行为，实现医保支付由对医院的数量付费向对医疗服务质量付费和诊疗价值付费的整体转变，充分发挥医保作为医改指挥棒的引导作用。
2020年，我市启动实施区域总额预算为主，按床日、按病种相结合的复合支付方式改革，先后外出学习、召开座谈会，参与线上学习等，统一思想认识。后经我市积极申请，省医保局推荐，国家医疗保障局将我市确定为国家级区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称DIP付费）改革试点城市，成为河北省4个试点城市之一。
一是经市政府同意，医保、卫健、财政三部门联合印发了《廊坊市区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作方案》（廊医保发〔2021〕3号），成立了廊坊市区域点数法总额预算和按病种分值付费改革工作领导小组，市政府常务副市长贾永清同志任领导小组组长，市政府副秘书长、市医保局主要领导任副组长，市医保、市卫健委、市财政局分管领导及3家三甲医院院长为小组成员。
二是2021年1月，经过公开招标，确定了第三方服务机构，为我市DIP改革工作提供专业化的技术支持及运维服务。目前双方已签订正式合同，制定了具体实施方案。
三是2020年底，已收集了二级及以上定点医院的三年病案首页数据，进行相关数据质量分析，上报国家局病案首页数据100余万条，为支付方式改革夯实了工作基础。已开展对住院定点机构的基线调查，已整理出各医院在诊断、住院天数、费用等存在的问题。2021年2月，医保研究院印发文件，我市数据基本符合分组条件，已完成对我市的预分组。
四是下步将开展对各级医疗机构不同层次的培训、病案质量检查、并完善相关配套政策、建立监测评估机制。按照国家试点工作要求，将区域总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。
2021年4月20日
领导签发：张宝东
科室联系人：刘则红 联系电话：13785691166、2395031
办公室联系人：赵蒙蒙 联系电话：18033676600、2360170
抄送：市人大常委会选举代表人事工作委员会，市政府办公室。